Mandiri AXA InternationalExeclusive
Rawat Inap
Sebelum menerima perawatan rawat inap atau rawat pulang hari (daycare) yang direkomendasikan dokter Anda, Anda atau Rumah Sakit yang merawat idealnya menghubungi kami lima (5) hari sebelumnya untuk mendapatkan otorisasi atas rencana perawatan yang Anda ajukan.
Pra-otorisasi diperlukan untuk melindungi Anda dari segala macam biaya yang tak terduga. Saat mengeluarkan konfirmasi pertanggungan, kami akan mengkonfirmasi hal berikut:
- rencana perawatan memenuhi syarat berdasarkan polis
- rencana perawatan diperlukan secara medis
- rencana perawatan masuk dalam batas kewajaran yang berlaku
- biaya perawatan cukup dalam batas manfaat plan Anda
Beberapa perawatan Rawat Jalan berikut memerlukan pra-otorisasi:
- pencitraan untuk menegakkan diagnosa seperti: tomografi terkomputerisasi, pencitraaan resonansi magnetis, tomografi emisi positron, sinar X,
- pemeriksaan gaya berjalan, diagnostik internal seperti endoskopi, kolonoskopi, gastroskopi, dan lainnya
- paket perawatan tulang punggung, akupuntur, homeopati, osteopati, dan fisioterapi
- resep obat yagn dikonsumsi selama tiga puluh hari atau lebih
- perawatan psikiatri
Apabila Anda tidak dapat memperoleh pra-otorisasi sebagaimana diwajibkan di atas, kami tidak dapat melunasi semua atau sebagian dari klaim Anda.
Untuk pembayaran langsung, Anda harus mengkonfirmasikan dengan Rumah Sakit bahwa mereka telah menerima otorisasi tertulis dari kami sebelum Anda menjalani perawatan.
Untuk kedaaan darurat, mintalah seseorang menghubungi kami atau pastikan saat di rumah sakit, kartu anggota dan bukti identitas diberikan kepada rumah sakit agar mereka dapat menghubungi kami segera.
Klaim Rawat Jalan
Formulir Klaim harus diisi lengkap dan ditandatangani, dilengkapi kwitansi asli beserta rinciannya, diagnosa dokter, bukti pembayaran, salinan resep obat.
Rawat Inap dan Perawatan Pulang Hari (Daycare) di luar jaringan kami
Formulir Klaim harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh Anda dan dokter yang merawat, dilengkapi kwitansi asli beserta rinciannya, laporan medis, bukti pembayaran, salinan resep obat dan dokumen medis yang lain.
Dokumen harus disampaikan dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak perawatan ke:
PT Asuransi Mandiri AXA, Healthcare Team,
AXA Tower Lantai GF,
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City,
Jakarta 12940, Indonesia
Pembayaran premi dalam Dolar Amerika Serikat, demikian juga dengan penggantian klaim akan dibayarkan dalam mata uang yang sama kecuali apabila kami menyepakati lain sebelumnya secara tertulis.
Manfaat yang dibayarkan dalam mata uang lokal akan dikonversikan dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada waktu kami menilai klaim.